Gericht bestätigt: Krankenkasse darf Zuzahlung für Generika verlangen
Philipp Krüger
Gericht bestätigt: Krankenkasse darf Zuzahlung für Generika verlangen
Ein Patient in Nordrhein-Westfalen zog gegen seine Krankenkasse vor Gericht, nachdem ihm unerwartet eine Zuzahlung von 5,30 Euro für ein ersetztes Medikament in Rechnung gestellt worden war. Streitpunkt war, ob die Kasse auf die Gebühr hätte verzichten müssen – insbesondere vor dem Hintergrund ihrer Rabattverträge mit Arzneimittelherstellern.
Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) hat nun zugunsten der Krankenkasse entschieden und damit ein früheres Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf bestätigt.
Der Fall nahm seinen Lauf, als dem Patienten ursprünglich Finasterid AL 5 mg verschrieben wurde, die Apotheke ihm jedoch eine günstigere Generika-Version aushändigte. Durch diesen Austausch entstand für ihn eine Zuzahlung von 5,30 Euro, die er als ungerechtfertigt ansah.
Der Kläger berief sich darauf, dass die Kasse gesetzlich verpflichtet sei, die Gebühr gemäß § 35 SGB V zu ermäßigen oder ganz zu erlassen. Diese Regelung ermöglicht es Krankenkassen, Zuzahlungen bei rabattierten Arzneimitteln um bis zu 50 Prozent zu senken. Zudem warf der Patient der Kasse vor, durch die Nichtausübung ihres Ermessensspielraums treuwidrig gehandelt zu haben.
Die Krankenkasse entgegnete, dass ihre Rabattverträge letztlich allen Versicherten zugutekämen. Im konkreten Fall habe sie dem Patienten sogar angeboten, die Zuzahlung zu erstatten. Eine formelle Unterlassungserklärung, wie vom Kläger gefordert, lehnte sie jedoch ab.
Das LSG wies die Berufung des Patienten zurück und betonte, dass der Gesetzeszweck darin bestehe, Verhandlungen zwischen Kassen und Pharmaunternehmen zu fördern – nicht jedoch, einzelnen Versicherten direkte finanzielle Vorteile zu garantieren. Zudem stellte das Gericht klar, dass Versicherte keinen Rechtsanspruch auf den Erlass von Zuzahlungen haben, selbst wenn günstigere Alternativen bereitgestellt werden.
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Das Urteil bestätigt, dass Krankenkassen nicht verpflichtet sind, Zuzahlungen für substituierte Medikamente zu erlassen – selbst dann nicht, wenn Rabattverträge bestehen. Auch der Antrag des Patienten auf eine formelle Erklärung wurde abgelehnt, sodass das Erstattungsangebot der Kasse in diesem Fall die einzige Lösung bleibt.
